Załącznik nr 3 do procedury QP-06/ZO „POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA PACJENTA”

ZGŁOSZENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

Formularz dla pacjenta, rodziny i/lub opiekunów

Dane pacjenta – pole nieobowiązkowe:

Imię i Nazwisko (pole nieobowiązkowe)

Wiek

 xx

 

Płeć (do wyboru):			 	      Kobieta	      	     Mężczyzna

Czas wystąpienie zdarzenia (jeśli znany): 

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

				-			-			

Godzina, minuta (HH:MM)

		-			

i/lub 

Czas uzyskania wiedzy o zdarzeniu (jeśli znany): 

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

				-			-			

Godzina, minuta (HH:MM)

		-			

Miejsce wystąpienia zdarzenia: 

	

Opis zdarzenia niepożądanego: (pole opisowe)

Skutek zdarzenia dla pacjenta i/lub placówki: (pole opisowe)

Niezwłocznie podjęte działania (naprawcze i/lub zapobiegawcze): (pole opisowe)

Dane osoby zgłaszającej – pola nieobowiązkowe:

Imię i nazwisko (nieobowiązkowe)

Świadkowie zdarzenia (jeśli znani, nieobowiązkowe)

Data zgłoszenia – pole obowiązkowe
Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

				-			-			

Godzina, minuta (HH:MM)

		-